Онлайн въпросник

Моля, попълнете въпросника възможно най-точно. Това помага да изградя безопасна и персонализирана програма. Полетата са организирани по стъпки и се адаптират според избраната зона.

1) Основна информация

Име Фамилия Телефон Имейл Възраст Пол Височина (см) Тегло (кг) Професия

2) Локализация на симптомите

Изтръпване

Изберете зона и вариант от канваса вдясно.

Маркирайте мястото на което усещате болка.

Отпред

Отзад

Отстрани

Вътрешна

Външна

Отдолу

Под рамото

3) Какъв тип симптом имате

Болка Изтръпване Слабост Парене Стягане Световъртеж Гадене

4) От колко време са симптомите

Под 24 часа 1-7 дни 1-4 седмици 1-3 месеца Над 3 месеца

5) Как започна проблемът

Изведнъж Постепенно След спорт След травма След продължително натоварване

Пояснение (по желание)

6) Кога симптомите са най-силни

Сутрин рано През деня В края на деня Нощем

Пояснение (по желание)

7) Какво влошава симптомите

Седене Стоене Ходене Навеждане Завъртане Вдигане на тежко Спорт

8) Грешни навици

Стойте ли в някои от тези позиции.

Глезен върху коляно

Седяща 4-ка

Кръстосани крака

Крака под стола

Заключени колена

Облягане на хълбок

Нисък монитор

Високо бюро

9) Сън

По гръб На страна По корем

Изберете позиция по време на сън

Изберете част от тялото.

10) Спорт

Да Не Понякога

11) Предишни травми

Да Не

12) Медицинска информация

Диагноза от лекар? Да Не Приемате ли лекарства? Да Не

13) Червени флагове

Температура Нощна болка Необяснима загуба на тегло Рязка/силна слабост Загуба на контрол над уриниране/дефекация Скорошна тежка травма История за онкологично заболяване

14) Допълнителна информация

Свободен текст

15) Съгласие и информираност

Попълнете възможно най-точно. Ако имате температура, силна нощна болка, рязка слабост или загуба на контрол над уриниране/дефекация, потърсете лекар.

Онлайн въпросник — ДМ Физио